• voor alle basale gangliën geldt, -in meer of mindere mate-, dat ze de spiertonus inhiberen; beschadigingen kunnen derhalve leiden tot een verhoogde spiertonus;
• het striatum initiëert, regelt en coördineert intentionele bewegingen, een proces dat normaal gesproken onbewust gebeurd. Er bestaat een groot aantal verbindingen met de globus pallidus, de s. nigra, de thalamus, de cerebrale cortex en tevens de corticospinale en extracorticospinale banen.
• de globus pallidus regelt de achtergrondtonus voor intentionele bewegingen, en krijgt input vanuit zowel de motorische cortex als het striatum.
  

Terug naar boven

Intermezzo
We kunnen ons de basale gangliën voorstellen als een symfonieorkest, waarbij de dirigent gevormd wordt door het striatum. De dirigent regelt, zoals het hoort, een fraai samenspel tussen de globus-pallidus-koper-sessie, de subthalamische-violen en (een deel van) de thalamus-bassen. Afhankelijk van wensen van (onder andere) de cortex, kan de dirigent verschillende muzieksoorten opleggen aan het orkest, waarbij hij dankbaar gebruik maakt van het grote aantal partituren waaruit gekozen kan worden. Zo kan hij inzetten met een frivole piano sonate in D-mineur, L366 van Domenico Scarlatti (1685-1757), de fraaie baspartij uit het Largo e maestoso van de Scheherazade van Rimsky-Korsako, of de deinende klanken van het meer waar Sindbad zijn schip aan heeft toevertrouwd, danwel het adembenemende vioolkoncert nr.3 van Saint-Saëns. En net zoals velen van u spontane beweginsneiging kunnen krijgen bij het aanhoren van dergelijk fraaie klanken, gebruiken de motorneuronen van de cerebrale cortex de klanken van het basale-gangliën-orkest als basis voor het uitvoeren, initiëren en regelen van bewegingen. Een en ander is geïlustreerd in figuur 18.1.

Als de stroomtoevoer naar de lamp onvoldoende is, is de dirigent niet meer goed in staat de partituur te lezen, en functioneert het orkest inadequaat. Het gevolg is de (klassieke vorm van de) ziekte van Parkinson, waarbij de s. nigra minder dopamine maakt (ten gevolge van degeneratie van neuronen in de s. nigra). Er ontstaan onwillekeurige bewegingen, de tonus verhoogt, willekeurige bewegingen worden vertraagd uitgevoerd en vele reflexen, waaronder de houdingsreflexen, kunnen gestoord raken. Als therapeutische optie kan de (onvoldoend functionerende) accu worden gestimuleerd: bv. met Symmetrel. Het plaatsen van een hulpaccu is een andere optie: Dopamine geven. Er zijn ook gezondheidspillen voor het orkest, zoals Selegiline; effect hiervan is overigens twijfelachtig. Verder kennen we ook aandoeningen waarbij de lamp stuk is, en of het orkest ziek (bij multi system atrofie bv. of een bloeding, een tumor of een ontsteking). Het is duidelijk dat Symmetrel of dopamine agonisten dan geen effect zullen sorteren.

Terug naar boven

Diagnostische criteria

• bradykinesie: traagheid bij het starten van bewegingen en progressieve afname van bewegingsamplitude;
• tenminste één van de volgende:
  1. 4-6 Hz rusttremor;
  2. rigiditeit;
  3. posturale instabiliteit, niet het gevolg van visuele, vestibulaire, cerebellaire of proprioceptieve stoornissen;
• Geen van de volgende:
  1. recent gebruik van neuroleptica;
  2. cerebellaire of pyramidale tekenen;
  3. ernstige autonome stoornissen;
  4. supranucleaire verticale blikparese (m.n. naar beneden);
  5. RIP of hydrocephalus;
• Kenmerken die de diagnose ondersteunen zijn: progressief beloop. Unilateraal begin en persisterende asymmetrie

Aanvullend onderzoek
Lab, CT-hersenen. Evt. SPECT of PET (maar waar?)

DD M. Parkinson
Te onderscheiden van de idiopathische vorm van de ziekte van parkinson zijn de secundaire vormen van Parkinsonisme en de ``Parkinson-plus syndromen'' die verwijzen naar een groep patiënten met hypokinetische beweginsstoornis die optreden in het kader van andere neurodegeneratieve aandoeningen.

Tabel 17.1: Differentiaaldiagnose Parkinonisme

Terug naar boven

Therapie
Initiële therapie: neuroprotectie waarschijnlijk niet zinvol. Selegiline (Deprenyl): vertraagt mogelijk tijdstip van behoefte aan levodopa; ook bestaat een gering symptomatisch anti-parkinson effect. Als de behandelstrategie erop gericht is om levodopa behandeling zo lang mogelijk uit te stellen, kan selegiline wellicht worden voorgeschreven. De volgende behandelregels zijn deels gebaseerd op informatie van de cursus bewegingsstoornissen, 1-3 september 2000 (Dr A. Hovestadt) en komen in grote lijnen overeen met de richtlijnen NvN.

• Indien mogelijk, niet starten met levodopa. Bij oudere patiënt is die wel een mogelijkheid. Starten met een dopamine agonist verdient de voorkeur.
• Bij milde symptomen: anti-cholinergicum (Artane/orfenadrine) (met name als tremor op de voorgrond staat); cave met name indien leeftijd 65, prostatisme, glaucoom; alternatief: Amantadine (Symmetrel, 100 mg 2dd1, tot 500 mg/dag);
• Bij falen anti-cholinergicum: dit staken en dopamine agonist starten. Opbouwschema varieert per agonis. Eventueel anti-emeticum voorschrijven omdat tijdens opbouwfase (met name de 1e maand) misselijkheid kan optreden; Voorbeelden zijn pergolide (D1,D2, Permax (r), Ropinorol (D2, Requip), Pramipexol (D2,D1, Sifrol) en Bromocriptine (D2, Parlodel (r));
• bij onvoldoende effect van dopamine agonist, levodopa toevoegen;
• Indien dopamine-agonist niet verdragen wordt: levodopa starten. Begin met 62.5 mg, 2dd1, evt 3dd1 eerste een tot twee weken, daarna geleidelijk opbouwen;
• bij oudere patiënt ( 65) is te overwegen direct met een dopamine-agonist te starten;
• Indien gestart is met levodopa, kan een dopamine agonist worden toegevoegd bij önvoldoendeëffect en bij responsfluctuaties (zie ook verderop).

Late effecten
Responfluctuaties
Veranderingen in de ernst van de Parkinson symptomatologie, deels gecorreleerd met plasmaveranderingen van levodopa. Kenmerken zijn:

• bij de meesten 2-5 jaar na start levodopa;
• initiëel ``wearing-off'' of ``end-of-dose'' effecten: fluctuaties gerelateerd aan de levodopa inname;
• later: ``on-off effecten'': plotselinge onvoorspelbare fluctuaties in motorische functie
  (``yo- yoing''), niet gerelateerd aan levodopa intake;
• risiko factoren: duur van behandeling met levodopa en dosering + duur ziekte;
• vaak geassocieerd met andere symptomen: dyskinesieën, depressie, angst, bradyfrenie.

Bij optreden van wearing-off kan een COMT remmer (entacapone) worden toegevoegd. Ook kan de standaard levodopa dosering worden vervangen door een slow-relaese preparaat.

Terug naar boven

Dyskinesieën
Abnormale, onwilllekeurige bewegingen.

• "peak-dose dyskinesieën: choreatisch, ballistisch, stereotyp, relatief weinig vervelend;
• difasische dyskinesieën: choreatisch, ballistisch, stereotyp, relatief weinig vervelend;
• off-period dyskinesieën: dystoon, pijnlijk, vervelend;
• mechanismen onduidelijk;
• behandeling: moeizaam, vaak levodopa en dopamine agonist.

• Probeer de totale hoeveelheid van levodopa te verlagen en de dosering van de dopamine agonist te
• verhogen, of begin met toevoegen van een dopamine agonist, en verminder levodopa dosering;
• voeg amantadine toe;
• overweeg clozapine;
• overweeg apomorphine;
• overweeg neurochirurgische therapie.

• cognitieve en neuropsychiatrische verschijnselen: bv. bradyfrenie, initiatief, dementieel syndroom, hallucinaties (visueel), stemmingswisselingen;
• spreek- en slikproblemen;
• obstipatie.
  

Terug naar boven