Inleiding
Fysiologisch wordt spasticiteit gedefinieerd als een motorische aandoening met verhoogde spierrekkingsreflexen en een vooral snelheidsafhankelijke toename in spiertonus. Aangenomen wordt dat de oorzaak hiervan is een verhoogde prikkelbaarheid van neuronale circuits in het ruggemerg, maar de exacte pathofysiologie is nog steeds niet bekend. Het concept van een toegenomen prikkelbaarheid van gamma neuronen is inmiddels niet houdbaar gebleken. Recente fysiologische studies wijzen vooral in de richting van een verminderde descenderende inhibitie met een structurele en fysiologische reorganisatie van neuronen en interneuronen in het ruggemerg en de hersenstam. Klinisch gezien is spasticiteit een component van het centrale motorische syndroom. Dit syndroom omvat klinische verschijnselen zoals parese, verminderde coördinatie, al dan niet in combinatie met pathologische reflexpatronen en verandering in exteroceptieve reflexen. Young (1994) verdeelt het centrale motorische syndroom onder in positieve en negatieve verschijnselen. Positieve verschijnselen zijn, hypertonie, dystonie maar ook contracturen en negatief zijn verlies in handigheid, parese en vermoeibaarheid. Dit geeft gelijk aan met welke problemen de clinicus bij de behandeling van spasticiteit geconfronteerd kan worden. Vaak staat bij een centraal motorisch syndroom de parese op de voorgrond, een ernstige parese zal indien deze langer bestaat therapeutisch niet of nauwelijks te beïnvloeden zijn. Naast de uitval van motorische functie is spasticiteit vaak een bepalende factor voor de ernst van de handicap. De volgende factoren kunnen de quality of life van een spastische patiënt beïnvloeden: parese, coördinatieverlies, spastische hypertonie leidend tot contracturen, pijnlijke spasmen, chronische pijn, mechanische veranderingen in de spier, en arthrose. Al deze factoren kunnen interferen met hygiëne, mobiliteit en verpleegbaarheid . De spastische component is echter tot op zekere mate therapeutisch beinvloedbaar en dit kan belangrijke verbetering betekenen voor de patiënt. Interessesant is het concept dat de spastische hypertonie op zich in sommige gevallen kan bijdragen aan de parese of bewegingsstoornis. Een ernstige hypertonie in een spiergroep kan de resterende functie van antagonistische spieren remmen; direct mechanisch of via reciproke inhibitie. Spasticiteit is een syndroom en de klinische manifestatie is variabel en afhankelijk van de aetiologie, lokalisatie en de duur van de aandoening. Steeds meer wordt dan ook gekozen voor een multidisciplinaire benadering van spastische patiënten. Er is niet één standaard behandeling en spasticiteit kan ook niet door één discipline afzonderlijk worden behandeld. Er zijn diverse benaderingen mogelijk en veelal zullen verschillende therapieën moeten worden gecombineerd om tot een optimaal resultaat te komen.

Therapeutische mogelijkheden
De meest gangbare therapieën bij spasticiteit zijn:

Fysiotherapie is belangrijk voor beïnvloeding van spiertonus en in optimale conditie houden van spier en gewricht en ter ondersteuning van andere behandelingsmodaliteiten, eigenlijk het fundament van elke behandeling van spasticiteit.
Orale medicatie. Baclofen en tizanidine hebben een relatief beperkt effect dat vooral diffuus en ongericht optreedt en tot ongewenst tonusverlies kan leiden. Bovendien zijn de systemische bijwerkingen vaak heel hinderlijk.
Operatieve therapie. Chirurgie heeft een belangrijke plaats in de therapie bij spasticiteit. Orthopedische correcties zoals tenotomie, myotomie en pees transplantaties kunnen de patiënt veel voordeel voor verpleegbaarheid maar ook in functie opleveren. Wel moet een dergelijke operatie gebeuren met inzicht inde fysiologie en biodynamica van spasticiteit anders kan een irreversibel nadelig effect optreden. Men denke aan achillespees verlengingen bij cerebral palsy die tot een verslechtering van het looppatroon, een gorillagang, kunnen leiden.
Locale pharmacologische therapie met phenol. Hierbij wordt getracht door lokale injectie in spier of zenuw spastische spieren te remmen. Pnenol geeft eiwit denaturatie met necrose , sclerose en myelinebeschadiging. Bij voorkeur moet dit bij een motor point worden toegediend of in de zenuw. Groot nadeel is dat deze motor points zeer moeilijk te vinden zijn, van de meeste spieren is niet precies bekend waar deze zich bevinden. Hier is veel expertise voor nodig en dan nog kan de procedure per ledemaat uren duren. Volgens veel auteurs is hier algehele narcose bij nodig. Wij hebben in het Leyenburg geen ervaring met deze toch wat destructieve methode, maar zien er eigenlijk weinig of geen indicaties voor, gezien de enigszins onvoorspelbare irreversibel effecten. Complicaties zijn chronische pijn, dysesthesieen, reflex dystrofie en al dan niet verergering van spasticiteit. -Intrathecale toediening van Baclofen. Via een intrathecale pomp kan elektronisch een dosering worden getitreerd die bij spinale maar ook ernstige vormen van gegeneraliseerde spasticiteit op cerebrale basis aanzienlijke verlichting kan geven van spasmen. Deze vorm van therapie is vooral geschikt voor patiënten met een paraplegie of tetraplegie die niet meer kunnen staan en waarbij het tonusverlies niet nadelig is, maar waarbij wel winst wordt gehaald door een afname van pijnlijke spasmen en een verbetering in verzorging en hygiëne. Een nadeel is dat sommige vormen van spasticiteit geheel niet reageren op baclofen. Andere neurochirurgische methodes zoals rhizotomie zijn complex en alleen toe te passen in zeer gespecialiseerde centra.

Terug naar boven