Transcraniële Magnetische Stimulatie; een nieuwe behandelingsmethode voor patiënten met een depressie?
L. Schrik, laborante K.N.F. D.L.J. Tavy, klinisch neurofysioloog

Inleiding
Sinds midden jaren tachtig is de Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS) in de K.N.F. bekend als diagnostische methode. Tegenwoordig wordt dit onderzoek onder de naam Motor Evoked Potential (MEP) in meerdere medische centra in Nederland uitgevoerd. TMS wordt gebruikt om de centrale motorische geleidingstijd te bepalen, nuttig voor de diagnostiek bij o.a. MS, cervicale myelopathie en onbegrepen loopstoornissen. Recent onderzoek geeft aan dat TMS mogelijk ook een rol zou kunnen spelen in de behandeling van patiënten met psychopathologie.

Transcraniële Magnetische Stimulatie
TMS werd in 1985 voor het eerst beschreven door Barker et al. Het is een methode waarbij men pijnloos direct de hersenen kan stimuleren. Als stimulator wordt een elektrische condensator met hieraan een elektrisch geïsoleerde spoel ter grootte van de handpalm gebruikt. Op het moment dat de condensator wordt ontladen, creëert de korte sterke stroomstoot een magnetisch veld. Hierdoor wordt een elektrisch veld in elektrisch geleidend weefsel opgewekt. Door nu de spoel vlakbij de schedel te houden wordt volgens het hierboven beschreven principe een elektrisch veld in het hersenweefsel opgewekt. Met het toenemen van de afstand vanaf de spoel neemt het magnetisch veld in kracht af, zo worden vooral in de oppervlakkige cortexlagen elektrische circuits gecreëerd. In de loop der jaren hebben zich een aantal technologische ontwikkelingen voorgedaan. Was de stimulusfrequentie vroeger 0.3 Hz, nu is het al mogelijk frequenties van 50 Hz toe te passen. Een ander voordeel is de ontwikkeling van de achtvormige spoel. Met de ringvormige spoel is het moeilijk nauwkeurig focaal te stimuleren omdat het krachtigste deel van het magnetisch veld zich aan de rand bevindt. Met de achtvormige spoel ontstaan twee magnetische velden die naast elkaar liggen en tegengesteld draaien. Het krachtigste magnetische veld komt nu op het kruispunt van de twee cirkels te liggen, waardoor focale stimulatie wel mogelijk is.

Terug naar boven

Rapid rate Transcraniële Magnetische Stimulatie
s Rapid rate Transcraniële Magnetische Stimulatie (r-TMS) werkt volgens hetzelfde principe als de hiervoor beschreven TMS. Het verschil is alleen dat de stimuli, in van tevoren vastgestelde, korte reeksen, met steeds dezelfde tijdsintervallen tussen deze reeksen worden toegediend. Het idee is nu dat bij medicatieresistente depressieve patiënten r-TMS hetzelfde effect geeft als Electroshock Therapie (ECT). ECT is een behandeling die de B-adrenerge receptoren remt, wat bij een redelijk aantal van deze medicatieresistente patiënten een vermindering van de depressie geeft. Het nadeel van behandeling met ECT is, dat ECT onder volledige anaesthesie moet worden uitgevoerd. Bij ECT wordt namelijk kunstmatig een insult opgewekt; wat zonder anaesthesie natuurlijk zeer belastend voor de patiënt is. Waarschijnlijk werkt r-TMS op een zelfde manier op de B-adrenerge receptoren. r-TMS is daarentegen een behandeling die de patiënt zonder anaesthesie kan ondergaan en waarbij geen insult wordt opgewekt.

Terug naar boven

Bijwerkingen
De toepassing van r-TMS heeft een relatief mild bijwerkingspatroon. Omdat de ontlading van de condensator een hard geluid geeft kan een tijdelijke verlaging van de gehoorsdrempel optreden. Om deze reden worden er oordoppen gebruikt door patiënt en behandelaar. Bij gelijktijdig gebruik van metalen meetelectroden kunnen brandplekken ontstaan. Insulten kunnen optreden bij r-TMS, vooral bij patiënten met pre-existente epilepsie. Tevens kan kortdurend lichte hoofdpijn optreden, welke goed reageert op een lichte pijnstiller. Contra-indicaties voor TMS/r-TMS zijn: metalen implantaten in de schedel, vaatclips, pacemaker en ernstige hartaandoeningen . Veiligheid: In het voorafgaande stuk over de bijwerkingen is de kans op insulten bij r-TMS al even genoemd. Insulten kunnen optreden bij patiënten die bekend zijn met epilepsie, maar ook bij gezonde proefpersonen. Insulten bij gezonde proefpersonen werden o.a. door Chen et al en Jahanshahi et al in 1997 beschreven. De oorzaak van het optreden van insulten kan liggen in de stimulusintensiteit, het stimulusinterval en de stimulusfrequentie. Uit onderzoek is gebleken dat onveilig zijn: een interval tussen series stimuli van 1 seconde of minder, een stimulusintensiteit van 100% of 105% van de motorische drempel en een stimulusfrequentie van 25Hz of meer.

Terug naar boven

Voorbeeldstudies van behandeling met r-TMS
M.S. George et al beschreef in 1995 een groep van 6 depressieve patiënten met een medicijnresistente depressie. De groep werd behandeld met r-TMS. Vier hadden baat bij de behandeling. Twee patiënten hadden geen baat; zij reageerden ook niet op ECT. Pascual-Leone et al schreef in 1996 een artikel over een groep van 17 depressieve patiënten. Ook deze groep patiënten werd behandeld met r-TMS. Hieruit bleek dat 11 van deze patiënten baat hadden bij de behandeling. Na stimulatie van 5 achtereenvolgende dagen, bleef de verbetering bij hen ongeveer 2 weken bestaan. Een "placebo-controlled crossover trial" van M.S. George et al in 1997 wees uit dat dagelijkse behandeling met r-TMS gedurende 2 weken, met als stimulatieplaats links prefrontaal, het beste effect geeft.

Terug naar boven

Behandelingsprotocol afdeling K.N.F. Ziekenhuis Leyenburg
Doel van het onderzoek: Depressieve episoden in het kader ven een bipolaire stoornis zijn een veel voorkomend fenomeen. Behandeling van deze patiënten is vaak gecompliceerd, omdat het risico bestaat dat er een omslag in een manie kan ontstaan. De meest voorkomende behandelingen zijn: - verhogen lithiumspiegel - geven van antidepressiva - lichttherapie - ECT Ook als patiënten naast deze medicatie een stemmingsstabilisator gebruiken (lithium, carbamazepine, natriumvalproaat) kan een manie geprovoceerd worden. Dit is dus een belangrijke reden om te kijken of er naast bovengenoemde behandelingen, nog alternatieve mogelijkheden zijn voor de behandeling van een bipolaire depressie. TMS als behandeling voor patiënten met depressie in het kader van een bipolaire stoornis is naar ons weten nog nooit onderzocht. Patiëntenpopulatie: Vijftien ambulante patiënten, onder behandeling bij een nabij gelegen psychiatrisch centrum, die goed zijn ingesteld op een stemmingsstabilisator en een depressief syndroom ontwikkelen.

Terug naar boven

Inclusie criteria
- de patiënten voldoen aan de criteria van een bipolaire stoornis van het gemengde type conform de DSM-IV (296.5x) - de patiënten hebben geen ernstig somatisch of neurologisch lijden - de patiënten zijn ingesteld op een stemmingsstabilisator - de patiënten vertonen een depressief beeld met minimaal een Hamilton van 16 punten op de 17 items van de Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) gedurende een periode van twee weken - schriftelijke toestemming NB: Hoewel er aanwijzingen zijn dat rechtshandige vrouwen de grootste kans hebben op succes en linkshandigen de minste, zullen allen worden geïncludeerd. Links- of rechtshandigheid wordt genoteerd. Exclusie criteria: - bekend met epilepsie of andere ernstige neurologische aandoening - metalen implantaten in schedel of pacemaker - ernstige hartaandoening

Terug naar boven

Opzet
De behandeling verloopt in samenwerking met psychiatrisch centrum Parnassia in Den Haag. De patiëntenpopulatie bestaat uit vijftien ambulante patiënten die naar ons zijn verwezen door dit centrum. De patiënten worden gedurende 5 achtereenvolgende dagen behandeld op de afdeling KNF van ons ziekenhuis. Stimulatie vindt plaats met een Dantec Magpro, met een achtvormige spoel (binnen radius 50mm, buitenradius 100mm), pulse width 48 µs, peak veld 1,4 Tesla. Tevens wordt er EMG activiteit gemeten met oppervlakte elektroden in een spier-pees montage op de m.dorsalis interosseus I rechts en de m.extensor digitorum communis rechts via een EMG apparaat Nihon Kohden Neuropack 8. Ter voorkoming van gehoorschade wordt tijdens de stimulatie door patiënt, arts en laborant oorplugs gebruikt. Stimulatie: Gestimuleerd wordt boven de linker hersenhelft, tangentieel op de schedel. Eerst wordt door single puls stimulatie de optimale stimulatieplaats van de m.dors. interrosseus I bepaald. Vervolgens wordt hier de corticale prikkeldrempel gemeten en uitgedrukt in % van het totale vermogen. De plaats van magnetische stimulatie voor de behandeling is met het centrum van de spoel links pre-frontaal. In de literatuur worden bij deze lokatie de beste resultaten bij depressie bereikt (pascal Leone et al 1996). Deze frontale lokatie bevindt zich 5cm frontaal van de optimale stimulatiepositie voor de m. dorsalis interosseus I. De spoel wordt gefixeerd met een hiertoe speciaal ontworpen standaard. r-TMS vindt plaats met een frequentie van 10Hz, duur 10 sec (dus in totaal 100 stimuli) op 90 % van de motorische drempel van de m.dors. interosseus I. De patiënt krijgt in totaal 20 stimulatie series met steeds 1 minuut tussenpauze tussen de series. In totaal dus 2000 stimuli. Gelijktijdig met de stimulatie wordt het EMG van de m.dors. interosseus I rechts en de m. ext.dig.communis rechts geregistreerd. Een toename van EMG activiteit duidend op uitbreiding van corticale excitatie, kan een voorbode zijn van een focaal epileptisch insult. Indien dus een toename van de EMG activiteit te zien is of als er klinische verschijnselen van een insult ontstaan wordt de stimulatie direct beëindigd. Dit stimulatieprotocol valt binnen de normen van de veiligheidsrichtlijnen zoals geformuleerd door Wasserman et al in 1996. Stimulatie wordt uitgevoerd door een klinisch neurofysioloog, met assistentie van een laborant. Tevens is de kamer waarin wordt geregistreerd ingericht om insulten te behandelen en is er een reanimatiekoffer aanwezig. Uitkomstmaat: Voor met de behandeling wordt begonnen, worden er een aantal parameters genoteerd: HRSD score, links-/rechtshandigheid, manieschaal score, sociodemografische gegevens, medicatie en plasmaspiegel. Hierna volgt 5 dagen r-TMS behandeling. Na respectievelijk 1, 3, 6 en 18 weken wordt weer de HRSD score en de manieschaal score genoteerd. Tevens wordt een stemmingsstoornissenregistratie gemaakt.

Terug naar boven

Slot
Onderzoeksresultaten over de r-TMS behandeling zijn nog niet bekend, aangezien het onderzoek pas sinds 1 augustus 1999 is gestart. Natuurlijk zullen we over de resultaten in de toekomst informeren. We hopen dat ze positief zijn, zodat er niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de afdelingen K.N.F. een nieuwe toekomst open ligt.

Terug naar boven

L. Schrik, laborante K.N.F. D.L.J. Tavy, klinisch neurofysioloog

email naar de auteur